ZAŁĄCZNIK 1.2
do Regulaminu “Funduszu na Rzecz Rozwoju Infrastruktury Lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” – komponent dotacje inwestycyjne” realizowanego w ramach “Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego”.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI
 w ramach “Funduszu na Rzecz Rozwoju Infrastruktury Lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” – komponent dotacje inwestycyjne.
(kwota dotacji od 200 000 zł do 2 000 000 zł) 

Tytuł projektu: ..............................................................................................................................
Dziedzina (typ projektu): ............................................................................................................

Część A	Informacja o wnioskodawcy:
1. Zgłaszający (gmina /powiat): ................................................................................................................	
2. Adres: ..............................................................	
3. Telefon: ......................................................	Telefax: ............................................................	
4. Osoba nadzorująca realizację projektu w urzędzie gminy/powiatu: ..............................................
    Osoba kontaktowa w urzędzie gminy lub powiatu............................................................................
    Osoba/y reprezentujące gminę lub powiat w przypadku podpisania umowy z Zarządem Województwa Śląskiego..........................................................................................................
5. NIP gminy/powiatu: .................................................................................................................
6. Bank prowadzący obsługę finansową gminy/powiatu: ............................................................
7. Osoby upoważnione do dysponowania rachunkiem (imię nazwisko, tytuł lub stanowisko) ...............	

Część B	Informacja o beneficjencie (podmiocie współfinansującym inwestycję): <beneficjentem może być także podmiot inny niż wnioskodawca (gmina/powiat), przy czym wnioskodawcą pozostaje gmina/powiat; informacje wypełnia się w przypadku uczestnictwa w projekcie partnerów, dla każdego partnera oddzielna tabela>
1. Nazwa beneficjenta (pełna nazwa prawna): .............................................................................	
2. Forma prawna: .........................................................................................................................
3. Numer REGON: .......................................................................................................................
4. Numer NIP: ..............................................................................................................................	
5. Siedziba (adres): ....................................................................................................................	
6. Telefon: ...................................................	Telefax: ...........................................................	
7. Osoba odpowiedzialna za realizację projektu: ........................................................................	
8. Bank prowadzący obsługę finansową beneficjenta: ................................................................	
	
Część C	Informacja o projekcie:
1. Ogólny opis projektu <należy podać miejsce lub miejsca realizacji inwestycji, zakres prac wykonanych oraz do wykonania, a także ich opis>.	
.......................................................................................................................................................	
2. Sytuacja prawna dotycząca nieruchomości <określić szczegółowo formę własności gruntów i nieruchomości, przedstawić bieżącą informację o zarządzającym gruntem oraz nieruchomością, podać informację o wpisach hipotecznych>	
3. Podstawowe założenia projektu oraz zakładane do osiągnięcia mierzalne cele ekonomiczne i społeczne dla społeczności lokalnej oraz regionu <należy podać wskaźniki osiągania celów projektu, określić wielkości wszystkich wskaźników osiągania celów właściwych dla dziedziny (typu) projektu, wymienionych w Załączniku 1.2B do wniosku; pożądane jest określenie również innych wskaźników opisujących lub kwantyfikujących specyficzne cechy danego projektu; konieczne jest podanie wielkości wskaźników w okresie realizacji inwestycji oraz prognozę na co najmniej 2 lata po zakończeniu inwestycji>................................................................................................................................................	
4. Szczegółowa charakterystyka stanu przygotowania projektu do realizacji <należy określić:
•	datę sporządzenia oraz autora studium wykonalności projektu,
•	szczegółowy harmonogram realizacji inwestycji, w tym: informację o terminie uzyskania pozwolenia na budowę, data przygotowania dokumentacji przetargowej, dacie przetargu, przewidywanym terminie zawarcia kontraktu, rozpoczęcia oraz zakończenia robót, a także terminie  przekazania obiektu do eksploatacji,
należy dołączyć wykaz posiadanych zezwoleń niezbędnych do realizacji projektu.
5. Dokumentacja projektu zgłaszana do refinansowania w ramach instrumentu <należy podać:
•	nazwę dokumentu
•	datę sporządzenia
•	wykonawca
•	koszt (do 10% kosztów kwalifikowanych inwestycji)>	
6.  Data opracowania kosztorysu: ................................................................................................	
7.  Planowane koszty realizacji projektu na podstawie kosztorysu <podać wartość projektu w złotych polskich bez podatku VAT>.	
Pozycja	W złotych polskich (PLN)	
Koszty inwestycyjne projektu (bez podatku VAT):
		
Koszty zwiazane z przygotowaniem dokumtacji dla inwestycji (do 10% kosztów kwalifikowanych inwestycji)		
Podatek VAT		
RAZEM*:		
* powyższa kwota powinna być zgodna z tabelą: źródła finansowania – punkt 3 	
.......................................................................................................................................................	

8. Źródła finansowania inwestycji < Uwaga: w tabeli poniżej należy podać wyłącznie koszty kwalifikowane projektu  wynikające z kosztorysu inwestorskiego i faktur za przygotowanie dokumentacji (zgodnie z określonym limitem) >:	
L.p.	Źródło finansowania	Kwota w PLN	Udział %	
1	Wkład własny beneficjenta <gminy/powiatu> 
(suma wierszy 1.1+1.2+1.3)		<Min. 50%>	
1.1	Środki własne (gotówka)			
1.2	Kredyt bankowy			
1.3	Pozostałe (jakie?)			
2	Dotacja w ramach Funduszu dla Śląska		<Max 50%>	
3	RAZEM		100%	

9. Wartość wnioskowanej dotacji brutto w PLN <nie więcej niż 50% wartości kosztów kwalifikowanych  brutto projektu>: ...............................
	
10. Pozostałe istotne informacje dotyczące wnioskowanego projektu <w tym ewentualny wkład rzeczowy - np. oddane do dyspozycji budynki, ich wartość i podstawa wyceny>.	
.......................................................................................................................................................	
11. Liczba oraz wartość umów z wykonawcami/dostawcami przewidzianych dla realizacji zgłaszanego wniosku <w przypadku, gdy projekt wymaga podpisania więcej niż jednej umowy proszę konieczność tę uzasadnić>.................................................................................................

12. Informacja o zgłoszeniu projektu do bazy PARTNER lub/i ISEKP? <należy podać czy projekt jest w bazie PARTNER lub/i ISEKP, w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać odpowiedni numery projektu dla określonej bazach > 	

Część D	Oświadczenia w imieniu wnioskodawcy:
•	Po zapoznaniu z Regulaminem “Funduszu na Rzecz Rozwoju Infrastruktury Lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” – komponent dotacje inwestycyjne w ramach “Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego” w imieniu Gminy/Powiatu.....................wnioskujemy o przyznanie dotacji w wysokości .......... PLN (słownie: .......... PLN) na realizację projektu (nazwa )..................... i deklarujemy, zgodnie z uchwałą Rady Gminy/Powiatu  <numer uchwały> lub na podstawie oświadczenia Prezydenta/ Burmistrza/ Wójta Gmin lub Starosty powiatu, zabezpieczenie w budżecie gminy/powiatu na <rok, lata: podać lata> kwoty ...... PLN (słownie: ........PLN) na współfinansowanie tego projektu <suma kwot z wiersza “Wkład własny beneficjenta” z tabeli w pkt. 7.
•	W imieniu gminy/powiatu zapewniamy, że bezpośredni beneficjent nie zmieni wnioskowanego przeznaczenia obiektu ani nie będzie zbywał składników majątku trwałego nabytych ze środków dotacji zgodnie z projektem, na który została ona przyznana bez pisemnej zgody Zarządu Województwa Śląskiego przez okres 5 lat.
•	Do niniejszego wniosku załączamy <obowiązkowo>:
a/	dokumentację techniczną,
b/	kosztorys,
c/	uchwały rady Gminy/Powiatu <należy załączyć uchwałę(y) o zgłoszeniu wniosku(ów) do dofinansowania ze środków Funduszu dla Śląska w ramach instrumentu “Fundusz na Rzecz Rozwoju Infrastruktury Lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” - komponent dotacje inwestycyjne, realizowanego w ramach “Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego” oraz uchwałę(y) o przeznaczeniu rezerwy w budżecie gminy/powiatu na rok <podać rok lub lata> na kwotę brutto, w złotych polskich lub oświadczenie Prezydenta/ Burmistrza/ Wójta Gmin lub Starosty powiatu o zabezpieczeniu w budżecie gminy/powiatu środków na realizację projektu. Rezerwa powinna pokrywać kwotę udziału własnego beneficjenta oraz kwotę ewentualnego dofinansowania projektu przez gminę/powiat, jeżeli beneficjentem nie jest gmina/powiat,
d/	kopię pozwolenia na budowę, potwierdzoną za zgodność z oryginałem,
e/ 	kopię studium wykonalności projektu <opcjonalnie>,
f/	kopię oceny wpływu realizacji projektu na środowisko naturalne <o ile jest wymagana prawem polskim >.
g)	kopie zapłaconych faktur wraz z potwierdzeniem dokonania zapłaty, związanych z przygotowaniem dokumentacji dla  zgłaszanych inwestycji.
h)	wersja elektroniczna wniosku.

Uwaga: należy zawsze załączyć dokumenty określone powyżej pod lit. a/, b/ c/ oraz d/. Przygotowanie studium wykonalności projektu będzie dodatkowym atutem przy ocenie wniosku. 

Podpisy osób uprawnionych do reprezentowania gminy/powiatu:

Data i miejscowość:	..........................................................................	

ZAŁĄCZNIK 1.2 A 

DO WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW “FUNDUSZU NA RZECZ ROZWOJU INFRASTRUKTURY LOKALNEJ SKIEROWANEJ NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI” – KOMPONENT DOTACJE INWESTYCYJNE” realizowanego w ramach “Programu  łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego”

REKOMENDOWANA STRUKTURA STUDIUM WYKONALNOŚCI PROJEKTU

1.	Lokalizacja – opis jednostki administracyjnej, na terenie której projekt będzie realizowany.
2. 	Charakterystyka projektu:
a)	Cel zadania
-	opis inwestycji i konieczność jej realizacji,
-	cel inwestycji i jej uzasadnienie.
b)	Opis rozwiązań technicznych
-	opis inwestycji,
-	planowany harmonogram realizacji,
-	dokumentacja inwestycji,
-	ochrona środowiska.
c)	Relacja proponowanego rozwiązania w odniesieniu do innych planowanych inwestycji na terenie danej jednostki administracyjnej.

3.  Informacje o finansowaniu projektu:
a)	struktura finansowania
b)	jednostka administracyjna jako kredytobiorca, jej zdolność inwestycyjna
c)	zwrot kosztów

4. 	Uwarunkowania prawne i organizacyjne projektu:
a)	uwarunkowania prawne
b)	uwarunkowania organizacyjne,
-	struktura jednostki administracyjnej
-	stan prawny i instytucjonalny beneficjantów końcowych.
5. 	Wnioski i zalecenia.
6.	Załączniki:
a)	sprawozdanie ekonomiczne (dochody, wydatki, wolne środki, zobowiązania, inwestycje, środki pozostałe – kredyty / pożyczki / obligacje),
b)	opis inwestycji,
c)	mapa lokalizacyjna,
d)	wykaz kontynuowanych inwestycji,
e)	sytuacja finansowa jednostki administracyjnej (zestawienie przepływów pieniężnych),
f)	sprawozdanie finansowe za rok uprzedni (budżet jednostki administracyjnej),
g)	wykaz inwestycji planowanych na rok bieżący,
h)	ocena ekonomiczna i finansowa <modelowanie finansowe bieżącej i przyszłej sytuacji finansowej, analiza finansowa / scenariusz podstawowy, wolne fundusze / dochód, zobowiązania / dochód (bez subsydiów powierzonych), spłata długu / wolne fundusze – tabele, wykresy>.
ZAŁĄCZNIK 1.2 B
 
DO WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW “FUNDUSZU NA RZECZ ROZWOJU INFRASTRUKTURY LOKALNEJ SKIEROWANEJ NA ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI” – KOMPONENT DOTACJE INWESTYCYJNE realizowanego w ramach “Programu  łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego”.

 (tablica wskaźników efektywności osiągania celów programu dla projektów z dziedzin określonych w art. 4 ust. 1 pod lit. a) do f Zał. Nr 1 - 
Regulaminu dla Instrumentu
Dziedzina projektu (typ projektu)	Wskaźniki odnoszące się do celów szczegółowych	Wskaźniki odnoszące się do celów szerszych	
Tworzenie nowych trwałych miejsc pracy.

Tworzenie lub unowocześnianie infrastruktury wspierającej rozwój małych i średnich przedsiębiorstw.	•	Wyremontowana lub wybudowana powierzchnia produkcyjna i handlowa.
•	Liczba nowych lub zachowanych przedsiębiorstw.
•	Liczba firm wchodzących na nowe rynki.
•	Liczba miejsc pracy przy realizacji inwestycji.
•	Podejmowane nowe działalności gospodarcze (profile).
•	Wzrost liczby klientów.
•	Tempo przyrostu alternatywnych źródeł dochodu dla społeczności lokalnych.	•	Liczba miejsc pracy utrzymanych oraz nowych stworzonych w okresie 2 lat.
•	Wzrost sprzedaży w firmach, które otrzymały pomoc w okresie 3 lat (nominalny i realny).
•	Wzrost inwestycji w gminie, w regionie.
•	Wzrost nakładów na aktywne formy zwalczania bezrobocia.
•	Wzrost dochodów samorządów terytorialnych.
•	Wartość % wzrostu dochodu gminy na 1 mieszkańca	

Innowacje i transfer technologii.	•	Liczba przedsiębiorstw biorących udział we wspieranych wspólnych projektach badawczych.
•	Wzrost inwestycji w firmach uczestniczących we wspólnych projektach badawczych.
•	Liczba nowych stanowisk pracy stworzonych dla wysoko kwalifikowanych pracowników.
•	Liczba MSP mających bezpośredni dostęp do usług badawczych realizowanych w ramach projektu.
•	Liczba miejsc pracy przy realizacji inwestycji.
•	Wpływ zastosowania nowych transferów technologicznych.
	•	Liczba miejsc pracy utrzymanych po upływie 2 lat.
•	Liczba nowych stworzonych miejsc pracy w okresie 2 lat.
•	Liczba wdrożonych innowacji lub nowych produktów wprowadzonych w firmach, które otrzymają wsparcie.
•	Liczba MSP działających w inkubatorach technologii po roku od zakończenia inwestycji.	
Transport i infrastruktura transportowa.	•	Wzrost nakładów inwestycyjnych na modernizację jakości transportu w społecznościach lokalnych.
•	Oszczędność czasu (iloczyn czasu podróży oraz liczby użytkowników).
•	Zwiększona dostępność - wskaźnik ESS - iloraz odległości pomiędzy punktami mierzonej w linii prostej oraz czasu podróży pomiędzy tymi punktami.
•	Liczba miejsc pracy przy realizacji inwestycji.
•	Liczba nowych podmiotów korzystających z infrastruktury transportowej po zrealizowaniu projektu.	•	Zmniejszenie tempa zużycia (eksploatacji) infrastruktury transportowej.
•	Liczba miejsc pracy utrzymana i stworzona po upływie 2 lat.
•	Wzrost bezpieczeństwa ruchu (liczba wypadków po 1 roku).
•	Wzrost natężenia ruchu po 1 roku.	
Rewitalizacja terenów poprzemysłowych i zdegradowanych.	•	ha zrekultywowanych obszarów poprzemysłowych/ powojskowych/pokomunikacyjnych.
•	ha zagospodarowanych obszarów poprzemysłowych/powojskowych/pokomunikacyjnych.
•	Ilość/ powierzchnia odnowionych/ zaadoptowanych pod nową działalność budynków i obiektów.	•	Ilość osób mieszkających w sąsiedztwie oddziaływania zdegradowanych terenów
•	Ilość jednostek gospodarczych/ handlowych zlokalizowanych w odnowionych terenach/ budynkach
•	Ilość mieszkańców korzystających z powstałej/ zmodernizowanej infrastruktury poprzemysłowej.
•	Powierzchnia obszarów zrekultywowanych na cele społeczne (np. parki)
•	Zwiększenie dochodów gmin i mieszkańców objętych programem
•	Liczba miejsc pracy utrzymanych oraz nowych stworzonych w okresie 2 lat.
•	Wzrost sprzedaży w firmach, które otrzymały pomoc w okresie 3 lat (nominalny i realny).
•	Wzrost inwestycji w gminie, w regionie.
•	Wzrost nakładów na aktywne formy zwalczania bezrobocia.
•	Wzrost dochodów samorządów terytorialnych.
•	Wartość % wzrostu dochodu gminy na 1 mieszkańca.	
Inwestycje o charakterze turystycznym	•	Liczba dotacji na budowę i modernizację infrastruktury turystycznej, rekreacyjnej i sportowej
•	Ilość wybudowanych/ zmodernizowanych obiektów noclegowych
•	Ilość nowych/ zmodernizowanych podmiotów gastronomicznych	•	Liczba osób zatrudnionych w obiektach które otrzymały wsparcie.
•	Wzrost ilości osób zatrudnionych przy obsłudze ruchu turystycznego.
•	Wzrost ilości osób korzystających z infrastruktury turystycznej
•	Wzrost ilości nowych i odnowionych jednostek mieszkalnych.
•	Wzrost ilości sprzedanych noclegów.
•	Ilość obiektów noclegowych i gastronomicznych, które podniosły standard świadczonych usług.
•	Liczba /wzrost ilości osób korzystających z usług centrów informacji turystycznej.