ZAŁĄCZNIK NR 2 

Wytycznych dla wnioskodawców w konkursie ofert na dotacje inwestycyjne dla gmin/ powiatów województwa śląskiego w ramach instrumentu „Fundusz na Rzecz Rozwoju Infrastruktury Lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” (FRRI)

Kwartalny raport monitoringowy 
z realizacji projektu, który uzyskał dofinansowanie w ramach instrumentu „Fundusz na Rzecz Rozwoju Infrastruktury Lokalnej skierowanej na rozwój przedsiębiorczości” - komponent dotacje inwestycyjne.

*Przed wypełnieniem raportu należy zapoznać się z dołączoną instrukcją.
*Raport należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i bez korekt.
*Raport jest przedkładany przez beneficjenta  do Zarządu Województwa Śląskiego.
*W przypadku zaistnienia jakichkolwiek wątpliwości odnoszących się do punktów zawartych w raporcie proszę skontaktować się z właściwą instytucją otrzymującą raport.

I. INFORMACJE OGÓLNE.

1. 	Numer raportu 		
2. 	Okres objęty raportem		

3.	Tytuł projektu		
4.	Typ projektu
•	inwestycyjny
•	dostawy i/lub usługi	
5.	Data i nr umowy finansowej		
6. 	Data rozpoczęcia kontraktu 		

7.	Nazwa beneficjenta końcowego		
8.	Wielkość beneficjenta końcowego wg liczby mieszkańców		
	a. poniżej 15.000		
	b. 15.000 – 20.000		
	c. powyżej 20.000		
9.	Adres		
10.	Osoba kontaktowa 		
11.	Numer telefonu/faksu		
12.	Adres poczty elektronicznej		

II. STAN REALIZACJI PROJEKTU.

1. Opis zadań zrealizowanych w okresie objętym raportem.

	

2. Stan osiągnięcia zadań zaplanowanych na okres objęty raportem, w tym informacja o zadaniach planowanych i niezrealizowanych.

	

3. Opis zadań planowanych do zrealizowania w kolejnym okresie sprawozdawczym.

	

4. Opis problemów powstałych na etapie wdrażania, w tym przyczyn ewentualnych opóźnień w realizacji projektu. Opis podjętych i/lub planowanych środków zaradczych. 

	

III. POSTĘP REALIZACJI PROJEKTU.

1. POSTĘP REALIZACJI PLANU RZECZOWEGO PROJEKTU.

A.Wskaźniki
 a) Wskaźniki projektu

Tabela 1: Osiągnięte wskaźniki projektu 
1 	2	
Nazwa wskaźnika
	P	Pr	Px	%	
Wskaźnik projektu					
Wskaźnik projektu					
Wskaźnik projektu					

nazwa wskaźnika – nazwy uzgodnionych w umowie finansowania i na podstawie wniosku o dofinansowanie
P       wartość wskaźnika projektu określona w wniosku o dofinansowanie(i w umowie finansowania). 
Pr    osiągnięta wielkość wskaźnika projektu w okresie objętym raportem (miesiącu).
Px    osiągnięta wielkość wskaźnika projektu od początku realizacji projektu.
%    stopień realizacji wskaźnika projektu (iloraz Px/P*100%).

b) Inne niemierzalne wskaźniki 

	

c. Miejsca pracy zachowane / utworzone 
	w okresie sprawozdawczym	narastająco	
Miejsca pracy zachowane			
Miejsca pracy utworzone			

B. STAN REALIZACJI PRAC.

Tabela 2
	Nazwa zadania/zadań w ramach etapów realizacji projektu
1	Rozpoczęcie realizacji 
I etapu prac (ew. podać którego)	Termin zakończenia realizacji I etapu prac (ew. podać którego) (rozliczenia)	Rozpoczęcie realizacji 
kolejnego etapu prac (podać którego)	Termin zakończenia realizacji kolejnego etapu prac (podać którego) (rozliczenia)	
		
2	
3	
4	
5	
		planowane	rzeczywiste	planowany	rzeczywisty	planowane	rzeczywiste	planowany	rzeczywisty	
1. 	Zadanie 1									
2. 	Zadanie 2									
3. 	…									

2. POSTĘP REALIZACJI PLANU FINANSOWEGO PROJEKTU.

Tabela 3

Nazwa zadania/zadań w ramach etapów realizacji projektu	Postęp realizacja planu finansowego
(w PLN)

	A. Z dotacji celowej budżetu państwa	B. Ze środków własnych jednostek samorządu terytorialnego	C. Ze środków własnych przedsiębiorstw	D. Z innych źródeł .............	Ogółem środki	
1	2	3	4 	5	6=2+3+4+5	
	z	wr	wn	%	z	wr	wn	%	z	wr	wn	%	z	wr	wn	%	z	w r	wn	%	z	wr	wn	%	
Zadanie 1																									
Zadanie 2																									
Ogółem dla projektu																									
z      zobowiązania na realizację zadania wynikające z umowy finansowania projektu.
wr     wydatki poniesione w okresie objętym raportem (kwartale).
wn     wydatki poniesione od początku realizacji zadania (narastająco). 
%     stopień realizacji zadania (iloraz wn/z*100%).

C. DANE SZCZEGÓŁOWE (OKRES SPRAWOZDAWCZY)

a) w rozbiciu na sektory działalności
Lp.	Sektor działalności	Kwota wg źródeł finansowania	Miejsca pracy	
		A	B	C	D	zachowane	utworzone	
1.	Tereny przemysłowe							
2.	Zaopatrzenie w wodę							
3.	Gromadzenie ścieków i odpadów oraz ich oczyszczanie							
4.	Zasilanie gazem i elektrycznością							
5.	System ułatwiający komunikację biznesową							
6.	Dostęp obszarów, gdzie znajdują się małe i średnie przedsiębiorstwa, do głównych szlaków komunikacyjnych							
7.	Rewitalizacja budynków i infrastruktury do sprzedaży lub najmu małym i średnim przedsiębiorstwom							
8.	Inne: ....................................................
..............................................................							
Suma							

b) w rozbiciu na typ inwestycji
Lp.	Typ inwestycji	Kwota wg źródeł finansowania	Miejsca pracy	
		A	B	C	D	zachowane	utworzone	
1.	Zakup ziemi							
2.	Budownictwo							
3.	Infrastruktura i zakłady / instalacje przemysłowe							
4.	Maszyny i urządzenia							
5.	Pojazdy							
6.	Inne: ....................................................							
Suma							

iV. Ocena skuteczności stosowanych instrumentów realizacyjnych.

Proszę przedstawić ocenę funkcjonowania systemu wdrażania projektu, skuteczności zastosowanych procedur, relacji między instytucjami zaangażowanymi we wdrażania projektu (w przypadku pojawienia się trudności/przeszkód we wdrażaniu projektu – proszę opisać ich przyczyny i zaproponować usprawnienia/środki zaradcze).

	

V. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA.

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym raporcie są zgodne z prawdą. 

Data:

Pieczęć i podpis:  

Imię i nazwisko osoby wypełniającej raport		
Adres		
Numer telefonu kontaktowego/faksu		
Adres poczty elektronicznej		

INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO.
*Wypełnia instytucja otrzymująca raport

Data wpłynięcia raportu:
Numer referencyjny raportu 

Raport sprawdzony przez:
Imię i nazwisko:
Podpis:
Data: