Katowice, dn. 18 lipca 2002
Odpowiadając na pismo ZP-0220-03-59/JN/02 z dnia 20.06.2002 r. w sprawie
opinii do projektu ustawy o Narodowym Funduszu wyrażam negatywną opinię
wobec przedstawionego projektu ustawy.
Na wstępie należy zauważyć, że ustawa powstaje w miejsce obowiązującej
dziś ustawy z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym,
sama zaś nie wprowadza nowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych tylko reguluje
funkcjonowanie Narodowego Funduszu Zdrowia oraz zasady realizowanego przez
Fundusz przedmiotu działalności jakim jest powszechne ubezpieczenie zdrowotne.
Fakt ten stanowi barierę dla rozwoju jakiegokolwiek rynku ubezpieczeń
zdrowotnych, w którym po upływie określonego okresu mogłyby uczestniczyć
jako ubezpieczyciele inne podmioty, sprzyjając rozwojowi jego konkurencyjności
i tym samym jakości oferty.
Pomijając powyższe projekt zawiera szereg budzących wątpliwości zapisów
i tak:
- Proponowana w art. 21 ust. 1 karta ubezpieczenia zdrowotnego jako
dowód objęcia powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym funkcjonuje na dzień
dzisiejszy w województwie śląskim jako tzw. START. System funkcjonujący
poprawnie, który pochłonął znaczne koszty inwestycyjne i powstał zgodnie
z obowiązującym prawem. Obawy budzi zatem perspektywa konieczności zastąpienia
go innym, realizującym te same zadania.
- Art. 41 ust. 2 daje możliwość prowadzenia przez Fundusz działalności
gospodarczej w zakresie działalności promocyjnej i informacyjnej wydawniczej
bez zastrzeżenia jakichkolwiek ograniczeń co do jej udziału w ogólnej
działalności Funduszu, co niewątpliwie niesie za sobą niebezpieczeństwo
kierowania środków publicznych przeznaczonych na opiekę zdrowotną na
cele bezpośrednio z nią nie związane;
- Art. 41 ust. 3 wskazuje, że Fundusz nie prowadzi zakładów opieki
zdrowotnej, nie może być ich właścicielem ani nie może posiadać w jakiejkolwiek
formie praw własności w stosunku do podmiotów prowadzących zakłady opieki
zdrowotnej lub apteki, w szczególności nie może być akcjonariuszem lub
udziałowcem spółek prowadzących zakłady opieki zdrowotnej, akcjonariuszem
lub udziałowcem spółek prowadzących obrót lekami. Istotne zaniedbanie
wykazuje natomiast brak takiego odwołania co do piastunów organów Funduszu
jak to miało miejsce w przypadku ustawy o puz w art. 83a odnoszącym
się do członków zarządów, członków rad oraz pracowników Kas Chorych;
- Zgodnie z brzmieniem art. 42 projektu ustawy, organami Funduszu są:
1) Rada Nadzorcza Funduszu,
2) Prezes Funduszu,
3) Zarząd Funduszu
Zgodnie z przyjętą w systemie prawa polskiego teorią organów osoby
prawnej, osoba prawna działa przez swoje organy w sposób przewidziany
w ustawie i w opartym na niej statucie (art. 38 kodeksu cywilnego).
Działanie osoby prawnej przez swój organ oznacza, że działanie organu
jest działaniem samej osoby prawnej. Stosownie do tego działanie Prezesa
Funduszu nie oznacza działania podmiotu odrębnego od Funduszu, lecz
samego Funduszu. Równocześnie art. 45 ust. 1 projektu konstytuując skład
Zarządu Funduszu, wymienia między innymi Prezesa Funduszu. Należy pamiętać,
że z mocy art. 42 przyznano Prezesowi status organu osoby prawnej, zatem
niezrozumiałe pozostaje budowanie składu innego organu w oparciu o inny
organ tego samego podmiotu. Działanie każdego z nich jest działaniem
tej samej osoby prawnej.
- Jak wynika z porównania zakresu zadań Rady Nadzorczej Funduszu, wskazanych
w art. 43 ust. 3, oraz zadań Rady Społecznej przy oddziałach wojewódzkich
Funduszu, wskazanych w art. 48 ust. 4 projektu, działania podejmowane
w zakresie swoich kompetencji przez Radę Społeczną są kontynuacją polityki
Rady Nadzorczej, między innymi w zakresie opracowywania planu zabezpieczenia
świadczeń zdrowotnych. Przyznanie Prezesowi Funduszu kompetencji do
wpływu na zadania realizowane przez Radę Społeczną: "do zadań Rady
Społecznej należy (...) wykonywanie innych zadań określanych przez Prezesa
Funduszu" (art. 48 ust. 4 pkt 4 projektu) a więc pośrednio na politykę
innego organu - Rady Społecznej, powoduje, że zakres kompetencji poszczególnych
organów Funduszu nie jest dostatecznie czytelny.
- Rada Nadzorcza Funduszu sprawuje stały nadzór nad działalnością Funduszu
zgodnie z art. 34 ust. 3 pkt 1 projektu. Nie wskazano kryteriów sprawowanego
nadzoru. Tymczasem, zgodnie z art. 38 ust. 3, nadzór nad działalnością
Funduszu ze względu na kryterium legalności sprawuje minister właściwy
do spraw zdrowia. Fundusz będąc państwową jednostką organizacyjną posiada
osobowość prawną. Pociąga to za sobą przyznanie Funduszowi zakresu samodzielności,
który może zostać ograniczony wyłącznie na drodze ustawowej. Tymczasem
brak jest czytelnego zakresu kompetencji organu Funduszu - Rady Nadzorczej,
które pokrywają się w pewnym zakresie z kompetencjami ministra właściwego
do spraw zdrowia. Jest to tym bardziej niepokojące, że zakres uprawnień
mieszczących się pod pojęciem "nadzór" jest bardzo szeroki.
Kontrola, jak podkreśla się w doktrynie, jest ustalaniem stanu faktycznego
na podstawie przeprowadzonej obserwacji i porównanie go ze stanem pożądanym.
Obejmuje sygnalizowanie kontrolowanym jednostkom o dokonanych spostrzeżeniach,
jednak bez możliwości decydowania o zmianie kierunku działania kontrolowanego
podmiotu. Nadzór, będący pojęciem szerszym, obejmuje również prawo aktywnego
wpływania na politykę jednostki kontrolowanej, a zatem w analizowanym
przypadku na politykę realizowaną przez organ osoby prawnej.
- Niezrozumiała pozostaje regulacja zgodnie z którą Prezes Funduszu
kieruje pracami Zarządu (art. 44 ust. 4 pkt 1 projektu), a jednocześnie
Zarząd kieruje działalnością Funduszu w zakresie niezastrzeżonym dla
Prezesa Funduszu (art. 45 ust. 5 projektu). Przyjęte rozwiązanie uniemożliwia
rozgraniczenie zadań Prezesa Funduszu jako organu osoby prawnej (art.
42 pkt 2 projektu) oraz jako organu (?) tworzącego inny organ tego samego
podmiotu.
- Zakres świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego oraz uprawnień ubezpieczonego
w projekcie ustawy został określony nie szerzej niż w obowiązującej
regulacji prawnej, a w wielu przypadkach ulega zawężeniu:
1) świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii - delegacja ustawowa
zawarta w art. 55 ust. 3 projektu nie daje podstaw do twierdzeń o rozszerzeniu
finansowania świadczeń w stosunku do obecnie obowiązującego; ta sama
uwaga dotyczy świadczeń ponadstandardowych, o których mowa w art. 49
ust. 1 pkt 6 w związku z art. 49 ust. 6 projektu,
2) zakres realizacji uprawnień ubezpieczonego do świadczeń na rzecz
zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego ich wykrywania
został określony węziej niż w obowiązującym art. 31b poprzez wskazanie
zamkniętego katalogu chorób objętych profilaktycznymi badaniami lekarskimi;
gwarancja wykonywania badań z zakresu medycyny sportowej u dzieci i
młodzieży do ukończenia 18 roku życia, uprawiających sport amatorski
obejmuje mniejszy krąg uprawnionych niż obecna regulacja obejmująca
ubezpieczonych do 21 roku życia,
3) przyznanie ubezpieczonemu prawa do leczenia szpitalnego w dowolnym
szpitalu jest deklaracją bez mechanizmu gwarantującego rzeczywisty dostęp
do wybranej jednostki ochrony zdrowia; w analizowanym projekcie nie
znalazło się prawo ubezpieczonego do wyboru szpitala spośród tych, które
podpisały umowę z ubezpieczycielem, jak ma to miejsce w art. 31c ust.
2 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
- Zapisy art. 53 proponowane są w brzmieniu obecnego art. 31c ust.
1 ustawy o puz. Brak w nim jednak i w jakimkolwiek innym przepisie projektu
ustawy odniesienia do ust 2 art. 31c dotyczącego prawa wyboru szpitala
przez ubezpieczonego. W projekcie niedookreślono kto dokonuje tego wyboru,
co może budzić liczne spory i domniemanie tego prawa przez lekarza kierującego
do szpitala.
- Brak również przepisów regulujących tworzenie regionalnej sieci szpitali.
Wobec braku umocowania powyższych planów wynikających z Narodowego Programu
Zdrowia w przepisach ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia w dalszym ciągu
nie będą one znajdować umocowania prawnego.
- Żaden przepis projektu ustawy nie reguluje udzielania świadczeń zdrowotnych
oraz warunków dostępu do tych świadczeń w ramach ubezpieczenia mieszkańcom
domów pomocy społecznej, placówek opiekuńczo - wychowawczych. Na dzień
dzisiejszy reguluje te sprawy rozporządzenie Ministra Zdrowia wydane
z dyspozycji art. 31g ustawy o puz, które po wejściu w życie nowych
przepisów nie będzie miało umocowania prawnego i konieczne będzie jego
uchylenie.
- Ustawa przewiduje liczne zwolnienia lub ulgi dotyczące odpłatności
za leki tj.:
1) art. 62 - osobom w wieku powyżej 60 lat pobierającym emeryturę leki
przepisywane są za odpłata ryczałtową (brak natomiast wskazania jakie
leki na jakie choroby);
2) art. 66 - inwalidom wojennym, ich współmałżonkom pozostającym na
ich wyłącznym utrzymaniu oraz wdowom i wdowcom po poległych żołnierzach
i zmarłych inwalidach wojennych pobierających rentę rodzinną przysługuje
bezpłatne zaopatrzenie w leki oznaczone symbolem "Rp";
3) art. 67 - osobom, które są inwalidami wojskowymi, które doznały
uszczerbku na zdrowiu w okolicznościach określonych w art. 7 i 8 ustawy
o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, pozostałym
osobom wymienionym w art. 41 i 58 ustawy, przysługuje bezpłatne zaopatrzenie
w leki objęte wykazami leków podstawowych i uzupełniających itp.;
faktycznie są one jednoznacznie określone jednak w sposób nie znajdujący
uzasadnienia i stwarzający warunki do nieuzasadnionych, nadmiernych
wydatków na leki w ramach ubezpieczenia. Brak natomiast dotychczasowego
art. 46: "Osobie, która znajduje się w trudnej sytuacji bytowej
i ponosi znaczne wydatki na zakup leków i materiałów medycznych oraz
przedmiotów ortopedycznych, środków pomocniczych i leczniczych środków
technicznych, może być przyznana pomoc finansowa na zasadach określonych
w przepisach o pomocy społecznej.", spowoduje brak podstaw prawnych
do ubiegania się o pomoc przez osoby faktycznie jej wymagające.
- Art. 71 reguluje kwestie odpłatności za przejazdy transportem sanitarnych.
Dopuszcza się trzy formy transportu: bezpłatny, odpłatny, za częściową
odpłatnością, co, bez wyraźnej jednoznaczności, rodzi wiele wątpliwości.
- Zauważono w ustawie poważne uchybienie - brak zapisu odnośnie jawności
finansów Narodowego Funduszu Zdrowia. Obecnie na jawność finansów Kas
Chorych wskazuje art. 53a ustawy o puz.
- W art. 76 określającym zawartość umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych
pominięto zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na
potrzeby realizacji ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępnienia Funduszowi.
- Ograniczenie roli samorządów poprzez pominięcie obowiązującego zapisu
art. 53 ust. 2: "Kasa Chorych po zasięgnięciu opinii samorządów
zawodów medycznych oraz organów założycielskich zakładów, określa zasady
dostępności i sposoby rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych."
- Według Europejskiej Karty Samorządu Lokalnego samorząd terytorialny
oznacza prawo i zdolność społeczności lokalnych, w granicach określonych
prawem, do kierowania i zarządzania zasadniczą częścią spraw publicznych
na ich własną odpowiedzialność i w interesie mieszkańców. Takie ujecie
koncepcyjne zawarte jest także w Konstytucji RP z 1997 r. Art. 166 Konstytucji
stwierdza, iż zadania publiczne służące zaspokajaniu potrzeb wspólnoty
samorządowej są wykonywane przez jednostkę samorządu terytorialnego
jako zadania własne. Tymczasem ust. 2 art. 110 przedłożonego do zaopiniowania
projektu ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia, dający oddziałowi wojewódzkiego
funduszu prawo podważania kompetentności przygotowanego przez województwo
wojewódzkiego planu zdrowotnego, wyraźnie narusza niezależność działań
samorządnego województwa. Należy przy tym zaznaczyć, że sejmik województwa
śląskiego podejmuje decyzje w formie uchwał, do których zmiany władny
jest jedynie on sam. Żaden inny organ nie posiada uprawnień do zmiany
uchwał sejmiku, które stanowią akty prawa miejscowego.
- Fakt, że przygotowany przez województwo plan zdrowotny będzie jedynie
podstawą do opracowywanego przez Ministra Zdrowia krajowego planu zdrowotnego
godzi w uprawnienia jednostek samorządowych, które, jako element władzy
publicznej, podobnie jak władza rządowa zgodnie z art. 1 ust. 2 Konstytucji
mają zapewniać obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej,
równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych (...)". W rozumieniu Konstytucji RP, za organy władzy
publicznej uznaje się wszystkie te instytucje, które mają ustawowe kompetencje
do podejmowania decyzji władczych wiążących obywateli i inne podmioty
prawa, tj. organy państwa - ustawodawcze, wykonawcze, w tym organy administracji
rządowej, sądownicze, a także organy administracji rządowej, sądowniczej,
a także organy samorządów - terytorialnego, zawodowego, gospodarczego
. Dodać należy, że Województwo Śląskie jako jednostka administracji
publicznej może działać jedynie w oparciu o konkretne podstawy prawne.
Na dzień dzisiejszy nie ma podstaw do przekazywania przez województwo
środków publicznych do Funduszu, który rozdysponuje je w tylko sobie
znany sposób (np. na płace dla pracowników zaangażowanych w tworzenie
wojewódzkiego planu zdrowotnego).
- Art. 21 ust. 3 projektu ustawy przewiduje nieodpłatne udostępnianie
danych przez Centralny Rejestr Ubezpieczonych wyłącznie do Funduszu.
Ustawa ponadto nie przewiduje trybu pozyskiwania przez sejmik województwa
innych niezbędnych danych do tworzenia wojewódzkiego planu zdrowotnego,
a nadając mu ten obowiązek powinna mu stworzyć warunki do jego realizacji.
Tymczasem art. 110 ust. 3 projektu ustawy nakłada sankcje w przypadku
nie wywiązania się z terminowego przygotowania wojewódzkiego programu
w postaci obciążenia sejmiku kosztami przygotowania tego programu przez
oddział Funduszu.
- Zgodnie z art. 117 ust. 1 minister właściwy do spraw zdrowia przygotowuje
Wieloletni Plan Zdrowotny, ust. 2 wskazuje ze powinien być on przygotowywany
na mim. cztery lata, natomiast w ust. 3 termin jego przygotowania jest
wskazany na dzień 30 września roku poprzedzającego rok obejmowany planem.
Zdumiewające są tak daleko idące nieścisłości w obrębie jednego przepisu.
- Art. 121 ust 1 wskazuje, że w krajowym planie ustala się zalecaną
maksymalna liczbę ubezpieczonych w podstawowej opiece zdrowotnej dla
świadczeniodawcy udzielającego świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej
tymczasem kwestie te reguluje Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 10 października
2002r. w sprawie zasad i warunków jakim powinien odpowiadać minimalny
plan zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej.
- Niezrozumiały jest również zapis art. 197 pkt. 4 w którym pod pojęciem
Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych rozumie się ministra właściwego
do spraw zdrowia, bez wskazania przepisów stanowiących podstawę do likwidacji
UNUZ.
Reasumując, projekt ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia zawiera wiele
sprzeczności i niezrozumiałych zapisów, pomija niektóre kwestie, nie mówiąc
o tej najważniejszej o systemie ubezpieczeń zdrowotnych.
Ponadto ogranicza możliwość realizacji przez samorządy zadań z zakresu
opieki zdrowotnej i co najważniejsze, wbrew zapowiedziom, ogranicza dostępność
ludności do świadczeń zdrowotnych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w
porównaniu do obowiązujących przepisów.
W tym stanie rzeczy podtrzymuję stanowisko jak na wstępie.