Załącznik nr 13

1. NAZWA ZADANIA I JEGO LOKALIZACJA.

2. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY.
(Nazwa, forma organizacyjna, adres, osoba odpowiedzialna za realizację zadania, telefony kontaktowe, numer rachunku bankowego NIP, ew. REGON).

3. SZCZEGÓŁOWY OPIS ZADANIA.
(należy opisać zadanie i podać nr podpisanej umowy o dofinansowanie zadania ze środków budżetu państwa).

4. EWENTUALNE POWIĄZANIA Z INNYMI ZADANIAMI.
Rodzaj i status powiązań należy wyraźnie określić.

5. HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA.
(data rozpoczęcia, data zawarcia umowy z wykonawcą, rozliczenie realizacji zadania za okres (od .... do .....), którego dotyczy wniosek o wypłatę dotacji, planowany i faktycznie wykonany rzeczowy i finansowy zakres realizacji zadania we wnioskowanym okresie.
Następujące informacje wymagane są przy rozliczaniu kolejnych etapów realizacji zadania, w tym: data zakończenia, data zamknięcia finansowego, data osiągnięcia pełnego efektu zadania).

6. EFEKTY MONITORINGU.
(opisać proces monitorowania efektów w czasie realizacji zadania).

7. WYDATKI I ICH FINANSOWANIE:

1) Planowane nakłady na realizację zadania od początku realizacji zadania, tj. od dnia .....do dnia ...... (w przypadku zadań, na które zostały już udzielone dotacje. od daty udzielenia pierwszej kwoty dotacji, ewentualnie od 1.01.2001 r. do dnia ............... w odniesieniu do inwestycji kontynuowanych) ....................zł.
2) Poniesione nakłady od początku realizacji zadania (w tym udzielone kwoty dotacji w roku 2001) ... ................zł.
3) Nakłady do poniesienia w następnym okresie (poz. 1 - 2) ...................zł.
(Należy podać przewidywany termin kolejnego rozliczenia i planowaną kwotę dotacji).

Szczegółowa kalkulacja nakładów:
4) Nakłady poniesione od początku roku (poz. 2) .......................................zł.
5) Nakłady rozliczone w poprzednim okresie ........................................zł.
6) Nakłady do rozliczenia (kwota zobowiązań,
które wymagają uregulowania w okresie
wnioskowanym poz. 4 - 5) .......................................zł.

8. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA (wyliczenie kwoty dotacji w pkt 9 poz. 5: pkt 8 poz. 6 minus inne źródła finansowania zadania od pkt 1 do pkt 4):

1. Środki własne wnioskodawcy ..............................................zł.
2. Środki publiczne (wyszczególnić jakie, oprócz wymienionych w poz. 5) ..............................................zł.
3. Finansowanie przez sektor prywatny
4. Pozostałe (wyszczególnić jakie, np. kredyt) ..............................................zł
5. Wnioskowana dotacja z budżetu państwa ..............................................zł

9 INFORMACJA CZY JEDNOCZEŚNIE Z WNIOSKIEM O WYPŁATĘ DOTACJI WNIOSKODAWCA WYSTĘPUJE O FINANSOWANIE Z INNYCH ŹRÓDEŁ PUBLICZNYCH (podać szczegóły).
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY, ŻE WNIOSEK I INNE DOKUMENTY ZOSTAŁY SPORZĄDZONE ZGODNIE Z NAJLEPSZĄ WIEDZĄ, A WNIOSKOWANA DOTACJA JEST NA MINIMALNYM POZIOMIE UMOŻLIWIAJĄCĄ REALIZACJĘ ZADANIA.

DANE UZUPEŁNIAJĄCE:

1. NAKŁADY PONIESIONE NA ZADANIE OD POCZĄTKU REALIZACJI DO KOŃCA MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO MIESIĄC, W KTÓRYM SKŁADANY JEST WNIOSEK.

2. STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA REALIZACJI ZADANIA (INWESTYCJI) - RELACJA WARTOŚCI NAKŁADÓW OD POCZĄTKU REALIZACJI ZADANIA DO KOSZTU CAŁKOWITEGO (WARTOŚCI KOSZTORYSOWEJ) - W %.

3. SUMA DOTACJI OTRZYMANEJ Z BUDŻETU PAŃSTWA NA DOFINANSOWANIE ZADANIA OD POCZĄTKU JEGO REALIZACJI.

4. DOTYCHCZASOWY UDZIAŁ DOTACJI Z BUDŻETU PAŃSTWA W FINANSOWANIU ZADANIA - W %.

5. DOTYCHCZASOWY UDZIAŁ ŚRODKÓW WŁASNYCH W ZŁ I W %

6. DOTYCHCZASOWY UDZIAŁ INNYCH ŹRÓDEŁ W FINANSOWANIU ZADANIA W ZŁ I W %