Załącznik nr 1

PARTNER
Formularz zgłoszenia koordynatora

1.	Podmiot zgłaszający (gmina, powiat, wydział/ biuro Urzędu Marszałkowskiego, uczelnia wyższa, organizacja pozarządowa):
     
2.	Dane koordynatora:

Imię i nazwisko:	     
	
Stanowisko:	     
	
Instytucja:	     
	
Adres kontaktowy:	     
	
Telefon:	     
	
Faks:	     
	
e-mail:	     

Podpis osoby uprawnionej do reprezentowania gminy, powiatu, wydziału lub biura Urzędu Marszałkowskiego, uczelni wyższej, organizacji pozarządowej. 

     
Data:   /  /    
......................................