Załącznik nr 2

PARTNER
Ankieta zgłoszeniowa projektu infrastrukturalnego

1.	Część Informacyjna
1.1.	Tytuł projektu:      
1.2.	 Lokalizacja:      
1.3.	Zgłaszający: (gmina, powiat, wydział/ biuro Urzędu Marszałkowskiego)      
1.4.	Koordynator:      
1.5.	Partnerzy: (zgodnie z pkt. 7 informacji o PARTNER)      
1.6.	Numer projektu - pozycja w hierarchii ważności z punktu widzenia rozwoju społeczno-gospodarczego podmiotu zgłaszającego: (w przypadku zgłoszenia więcej niż jednego projektu)   

2.	Opis projektu
2.1.	Ogólny opis projektu: (max 5000 znaków)      
2.2.	Planowany okres realizacji: (w latach 2004-2008)      
2.3.	Długość cyklu inwestycyjnego: (w miesiącach, okres od podpisania umowy z wykonawcą do zakończenia projektu)   
2.4.	Czy projekt stanowi etap większej inwestycji?                           TAK        NIE 
2.4.1.	Etapy zrealizowane:
2.4.1.1.	Nazwa, data realizacji, wartość:      
2.4.2.	Etapy planowane:
2.4.2.1.	Nazwa, planowany okres realizacji oraz wartość i źródło finansowania:           
2.5.	Inwestycje komplementarne istniejące lub planowane: (max 500 znaków)      

3.	Interwencja Funduszy Strukturalnych
3.1.	Dziedzina interwencji: (numer wg Załącznika nr 3)  
3.2.	Kategoria interwencji: (numer wg Załącznika nr 3)   
3.3.	Podkategoria interwencji: (numer wg Załącznika nr 3)     
3.4.	Wpływ na współpracę transgraniczną: (max 500 znaków)      

4.	Wpływ na rozwój Województwa Śląskiego
4.1.	Realizacja zapisów Strategii Rozwoju Województwa Śląskiego na lata 2000-2015(SR)
4.1.1.	Priorytet: (zgodnie z SR)      
4.1.2.	Cel strategiczny: (zgodnie z SR)      
4.1.3.	Kierunek działań: (zgodnie z SR)      
4.1.4.	Przedsięwzięcie: (zgodnie z SR)      
4.2.	Charakter regionalny i ponadlokalny inwestycji: (max 500 znaków)      
4.3.	Potwierdzenie inwestycji w dokumentach lokalnych (strategii gminy, powiatu, programach operacyjnych, innych):                                            TAK        NIE 
4.3.1.	Tytuł dokumentu wraz z horyzontem czasowym oraz data opracowania:      

5.	Wartość projektu (kwoty w EURO wg przelicznika 1€ - 4 PLN)
5.1.	Koszty kwalifikowane: (koszty inwestycji netto)      €
5.1.1.	Podstawa oszacowania kosztów kwalifikowanych:      
5.2.	Koszty niekwalifikowane:
5.2.1.	Wkład rzeczowy i jego wartość: (budynki, nieruchomości, itp.)      
5.2.2.	Wydatki finansowe poniesione na przygotowanie inwestycji:      €
5.2.3.	Podatki, cła i opłaty:      €
5.2.4.	Inne:      
5.3.	Potencjalne źródła współfinansowania projektu:      

6.	Gotowość projektu do realizacji
6.1.	Zgodność ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego:
                                                                                                             TAK        NIE 
6.2.	Zgodność z planem zagospodarowania przestrzennego:
6.2.1.	Ogólnym                                                                                TAK        NIE 
6.2.2.	Miejscowym                                                                          TAK        NIE 
6.2.3.	Planowany termin zmiany w planie: (mm/yyyy )   /    
6.3.	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu:    TAK        NIE 
6.3.1.	Data wydania: (dd/mm/yyyy)   /  /    
6.3.2.	Planowany termin wydania: (mm/yyyy)   /    
6.4.	Własność gruntów pod inwestycje lub prawo dysponowania gruntami na czas inwestycji:                                                                                    TAK        NIE 
6.4.1.	Planowany termin wykupu lub otrzymania prawa dysponowania gruntami: (mm/yyyy)   /    
6.5.	Studium wykonalności:                                                               TAK        NIE 
6.5.1.	Autor:      
6.5.2.	Data: (dd/mm/yyyy)   /  /    
6.5.3.	Wskaźniki rentowności:
6.5.3.1.	Wartość zaktualizowana netto (NPV):      
6.5.3.2.	Wartość wewnętrznej stopy zwrotu (IRR):    %
6.5.3.3.	Wartość ekonomicznej stopy zwrotu (ERR):    %
6.5.4.	Przewidywany termin wykonania: (mm/yyyy)   /    
6.6.	Analiza wpływu na środowisko:                                                  TAK        NIE 
6.6.1.	Autor:      
6.6.2.	Data: (dd/mm/yyyy)   /  /    
6.6.3.	Wpływ na środowisko:
 Pozytywny 
 Neutralny 
 Negatywny 
6.6.4.	Przewidywany termin wykonania: (mm/yyyy)   /    
6.7.	Inne dokumenty i ekspertyzy:                                                      TAK        NIE 
6.7.1.	Tytuł, autor, data:      
6.8.	Dokumentacja techniczna:                                                           TAK        NIE 
6.8.1.	Autor:      
6.8.2.	Data: (dd/mm/yyyy)   /  /    
6.8.3.	Przewidywany termin wykonania: (mm/yyyy)   /     
6.9.	Kosztorys:                                                                                    TAK        NIE 
6.9.1.	Autor:      
6.9.2.	Poziom cen z roku: (zgodność z pkt. 5.1.1)      
6.9.3.	Przewidywany termin wykonania: (mm/yyyy)   /    
6.10.	Pozwolenie na budowę:                                                             TAK        NIE 
6.10.1.	Data wydania: (dd/mm/yyyy)   /  /    
6.10.2.	Przewidywany termin wydania: (mm/yyyy)   /    

7.	Wskaźniki interwencji*

Kategoria/ podkategoria interwencji 
(wg. pkt. 3.2/ 3.3)	
Produkt	
Rezultat	
Oddziaływanie	

				

8.	Zarządzanie
8.1.	Instytucja odpowiedzialna za wdrożenie projektu:      
8.2.	Instytucja zarządzająca wynikami projektu po realizacji:      
8.3.	Własność inwestycji po realizacji:      
8.4.	Sposób finansowania inwestycji po realizacji:      

*   Produkt – oznacza wszystkie produkty materialne oraz usługi, jakie otrzyma beneficjent w wyniku wdrożenia projektu (np. 10 km dróg)
    Rezultat – oznacza bezpośrednie i natychmiastowe efekty projektu, mierzone po jego zakończeniu (np. skrócenie czasu podróży)
   Oddziaływanie – oznacza bezpośrednie i pośrednie efekty projektu, mierzone jakiś czas po jego zakończeniu (np. stworzenie 20 stałych miejsc pracy po 1 roku od zakończenia projektu.
Przykładowe wskaźniki (produktu, rezultatu i oddziaływania) wg dziedzin interwencji Funduszy Strukturalnych znajdą Państwo na stronie internetowej Województwa Śląskiego (www.silesia-region.pl). Wskaźniki muszą być podane w formie liczbowej.