Wniosek
o udzielenie pożyczki
   
Nazwa i adres Wnioskodawcy (wraz z kodem pocztowym):

	Pieczęć firmowa (stosowana w banku):
	
REGON:                                                  NIP:                                                  KRS:	
PESEL: 
(gdy wnioskodawcą jest osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą)	
tel.:						faks:	
Data założenia:
	Przedmiot działalności zgodny z PKD wpisanym do KRS:

	
Data rejestracji przez bank:		
przychód netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych za ostatni rok:                                tys.  EUR
suma aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec poprzedniego roku obrotowego:                                                 tys.  EUR	
 Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym:	
Podstawowy rachunek bankowy (nazwa banku, numer):
	
Uwaga:  dane na niebieskim tle wypełnia Fundusz
	WNIOSEK NR.
	data wpływu
	data decyzji		
   Niniejszym zwracamy się o udzielenie pożyczki w wysokości: _____________________ zł. słownie ___________________________________________________________________________________ na okres    od dnia ______________________________ do dnia _______________________________ Pożyczka zaciągnięta będzie w związku z realizacją przedsięwzięcia (projektu/inwestycji) w ramach którego powstaną nowe miejsca pracy w ilości  ....................... etatów.	

   Ramowy harmonogram przedsięwzięcia:	
-	Data rozpoczęcia:		
-	Data uruchomienia:		
-	Data osiągnięcia pełnej zdolności:		

  Całkowite koszty realizacji przedsięwzięcia 	..............................,- złotych	
 Elementy składowe:	    w złotych             /      w  % nakładów	
a/ grunty i uzbrojenie gruntów		
b/ budynki, budowle-zakup, budowa, modernizacja		
c/ maszyny i urządzenia		
d/ dokumentacja techniczna i ekonomiczna:		
Razem kwalifikowane nakłady inwestycyjne (a-d)		
e/ pozostałe		

   Koszty przedsięwzięcia zostaną pokryte z następujących źródeł :	
      Razem:	   w złotych             /       w  % nakładów	
-Środki własne Wnioskodawcy		
-Kredyt bankowy w Banku .......................................		
-Wnioskowana Pożyczka:		
-Inne (wymień jakie):		
 	ZATRUDNIENIE
1.	Zatrudnienie i prognoza tworzenia miejsc pracy:
w kratkach należy podać dane w liczbie etatów	Zatrudnienie średnioroczne w ostatnim roku	Stan na 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku	Stan na dzień złożenia wniosku	Deklarowana ilość nowych miejsc pracy 	Deklarowany stan zatrudnienia	
Liczba zatrudnionych pracowników
(na podst. umowy o pracę, bez urlopów bezpłatnych) młodocianych)						
2.	Specyfikacja tworzonych miejsc pracy:
Lp.	planowana ilość osób / etatów 
na dane stanowisko	opis stanowiska pracy	Planowany okres zatrudnienia od:	
1.	......../........			
2.	......../........			
3.	......../........			

				

				
	Razem ......./.........			

  Proponowane zabezpieczenie pożyczki i kredytu, ich wartość, sposób i data wyceny.	
Instytucja Wdrażająca	Bank komercyjny	
opis zabezpieczenia; wartość; źródło i data wyceny	opis zabezpieczenia; wartość; źródło i data wyceny	

		

		

		

		

		
Razem wartość:	Razem wartość:	

  Banki, w których Wnioskodawca posiada rachunki, numery rachunków:	
Nazwa banku	Numer rachunku	

		

		

  Inne finansowanie (np. posiadane kredyty bankowe, pożyczki, otrzymane gwarancje):	
Nazwa banku/instytucji	Kwota / waluta / termin spłaty	zabezpieczenie	

	

			

			

		

Krótki opis podstawowej prowadzonej działalności (rodzaj, % przychodów):
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
	
  Inne informacje	
-	krótki opis podstawowych dostawców i odbiorców (nazwa kontrahenta, udział w obrocie w %):	
Dostawcy

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
	
Odbiorcy

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

Kierunki przeznaczenia produkcji/usług (gmina, powiat, województwo, region, cały kraj, na eksport): 

...........................................................................
...........................................................................
...........................................................................

	Warunki płatności stawiane przez dostawców i oferowane przez Wnioskodawcę odbiorcom:	
Dostawcy:

	
Odbiorcy:

	
Oświadczam, że w okresie 6 miesięcy przed datą złożenia niniejszego wniosku o pożyczkę nie został zmniejszony stan zatrudnienia (za wyjątkiem rozwiązania stosunku pracy z mocy Art. 52 oraz Art. 53 Kodeksu Pracy).

Oświadczam, że nie zostanie zmniejszony stan zatrudnienia w okresie pomiędzy datą złożenia niniejszego wniosku a datą podpisania umowy o pracę z osobami deklarowanymi do zatrudnienia.

Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w przedstawionej dokumentacji są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach działalności Instytucji Wdrażającej, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 833) przez Instytucję Wdrażającą. 
<Instytucja Wdrażająca  zapewnia prawo wglądu do swoich danych osobowych i ich aktualizacji.>	

.............................................                                 ............................................................
(Miejscowość i data)                                                 (Podpis/y Wnioskodawcy)	
ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW ZŁOŻONYCH Z WNIOSKIEM	TAK*	NIE	
statut spółki			
umowa spółki lub inny akt założycielski spółki			
wyciąg z KRS nie starszy niż 3 miesięczny			
wymagane zezwolenia i koncesje 			
zaświadczenie o nadaniu numeru statystycznego (REGON)			
zaświadczenie o nadaniu numeru identyfikacji podatkowej (NIP)			
opinie / dokumenty bankowe 			
zaświadczenie o nie zaleganiu z płatnościami na rzecz Urzędu Skarbowego			
zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z płatnościami			
Deklaracja składek ZUS DRA (za okres ostatnich 6 miesięcy przed datą złożenia wniosku)			
sprawozdania finansowe roczne za .....................................F–01 za .............................			
BIZNESPLAN przedsięwzięcia			
inne plany dotyczące kredytowanego przedsięwzięcia			
dokumenty handlowe - umowy, kontrakty itp. (także ewentualne zezwolenia), jeżeli mogą stanowić uwiarygodnienie przyszłych przychodów			
wyceny lub inne dokumenty zawierające informację o realnej wartości proponowanych form prawnego zabezpieczenia			
dokumenty przedstawiające zabezpieczenia kredytów / pożyczek przyjęte przez bank lub inną instytucję			
dokumenty przedstawiające prawo do gruntów			
Załącznik 1 do wniosku o udzielenie pożyczki (inf. o pomocy publ.)			
Załącznik 2 do wniosku o udzielenie pożyczki (pełnomocnictwo do przek. inf.)			
Inne dokumenty (wymienić jakie):			

 
                                                                                  
                                                                               ________________________
         podpis osoby przyjmującej wniosek            * - podać ilość kart	

ZAŁĄCZNIK nr 1 do WNIOSKU o udzielenie pożyczki

ZAŁĄCZNIK nr 2 do WNIOSKU o udzielenie pożyczki

Do
............................

Oświadczenie

            W związku ze złożonym w dniu.................................................Wnioskiem o udzielenie przez .................. ..................... z siedzibą w .....................ul. ...................... pożyczki w ramach instrumentu „Linia Pożyczek dla małych i średnich przedsiębiorstw” realizowanego w ramach „Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego” oraz  w związku ze złożonym w dniu.................................w ................................................................................... (zwany dalej Bankiem)Wnioskiem o udzielenie kredytu, wyrażam zgodę na:

1.	Przekazanie  Bankowi informacji wynikających z dokumentacji  załączonej do wniosku o udzielenie pożyczki.
2.	Przekazanie Bankowi kopii dokumentacji pożyczki załączonej do wniosku, jak i kopii umowy pożyczki zawartej z ..............................
3.	Przekazanie moich danych osobowych przez.............................. Bankowi w celach:
-	związanych z opracowaniem przez  ............................. wniosku o udzielenie pożyczki.
-	promocyjnych i marketingowych.

........................ i Bank  .................... zapewnia Wnioskodawcy prawo wglądu i zmiany swoich danych osobowych, na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133, poz. 883).
Powyższa zgoda, obejmuje również przetwarzanie danych osobowych w przyszłości, pod warunkiem zachowania celu przetwarzania.
Jednocześnie oświadczam, iż znane są warunki na jakich ....................................... ................... udziela pożyczki w ramach instrumentu „Linia Pożyczek dla małych i średnich przedsiębiorstw” realizowanego w ramach „Programu łagodzenia w regionie śląskim skutków restrukturyzacji zatrudnienia w górnictwie węgla kamiennego”  i warunki te przyjmuję.

                                                              ...........................................................................
                                                                (pieczęć firmowa i podpis /y Wnioskodawcy /ów)