(nazwa i adres Beneficjenta)	     
(miejsce i data)	

     
(nr umowy)
OŚWIADCZENIE O KWALIFIKOWALNOŚCI VAT

Ja niżej podpisana/ny legitymująca/cy się dowodem osobistym
     
(Seria i numer)
występująca/cy w imieniu 
     ,
(nazwa Beneficjenta) 
ubiegającego się o dofinansowanie z krajowych środków publicznych i środków pochodzących z Sekcji Orientacji Europejskiego Funduszu Orientacji 
 i Gwarancji Rolnej (EFOGR), w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego 
oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006“, realizacji projektu

     
(numer i tytuł projektu)

w zakresie działania „     “, oświadczam, iż podmiot w imieniu, którego składam oświadczenie nie jest podatnikiem podatku VAT/jest podatnikiem podatku VAT1) i realizując powyższy projekt nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT z powodu      , którego wartość została uwzględniona we wniosku beneficjenta o płatność.
Jednocześnie)      
(nazwa Beneficjenta)
zobowiązuje się do zwrotu zrefundowanej w ramach ww. projektu części poniesionego VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki umożliwiające odzyskanie przez niego tego podatku).

..............................................................
(podpis i pieczatka)