Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki
 i Pracy z dnia 22 września 2004 r. (poz. 2206, z późn. zm.)
				
WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ 

(1_) Wniosek za okres: od      do     	
Instytucja przyjmująca wniosek:		
Nr wniosku: 	Data wpłynięcia wniosku: 	
Osoba przyjmująca wniosek: 	Podpis i pieczęć:

(2_) Fundusz strukturalny: Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOGR) 
(3_) Program Operacyjny: Sektorowy Program Operacyjny ”Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” 
(4_) Priorytet:       
(5_) Działanie:      
(6_) Poddziałanie:      
(7_) Nazwa projektu:      
(8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:*      
(9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr      
(10_) z dnia       a kwotę dofinansowania      PLN, słownie       
(11_)co stanowi      % kwoty wydatków kwalifikowalnych.
(12_) Okres realizacji projektu od       do      

(13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia)       
(14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem       PLN
(15_) wnioskowana kwota       PLN
(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu:       PLN

(17_) DANE BENEFICJENTA	
Nazwa/Imię i nazwisko*:     	
ul./al./pl      nr domu:       nr lokalu:      	
miejscowość:       kod:      	
telefon:       faks:       e-mail:      	

(18_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent):	
Imię i nazwisko:      	
telefon:       faks:       e-mail:      	

(19_) Rachunki bankowe, na które należy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu):	
Posiadacz rachunku:      	
Nazwa banku:      	
nr rachunku bankowego:      	

INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku					

(20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem

Lp.	nr dokumentu 	data wystawienia dokumentu	numer księgowy lub ewidencyjny	pozycja w zesta- wieniu rzeczowo-finansowym	kategoria interwencji	data zapłaty 	sposób zapłaty 
(G – gotówka, 
P – przelew, 
K - karta)	nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencie	NIP wystawcy dokumentu	kwota dokumentu brutto	kwota dokumentu netto	kwota wydatków kwalifikowalnych 	w tym VAT	
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	

1														
2														
3														
4														
5														

	suma ogółem w  PLN	     	     	

Potwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.
Imię i nazwisko:	      data		podpis: ...................................

(21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI

Źródło	Kwota wydatków
ogółem	Kwota
wydatków kwalifikowalnych	

Krajowe środki publiczne:		
- budżet państwa	     	     	
- budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego	     	     	
- budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego	     	     	
- inne środki publiczne
	     	     	

Pozostałe źródła:	
- prywatne	     	     	
- inne	     	     	

suma ogółem w PLN:
	     	     	
w tym:	     	     	
- EBI	     	     	
- prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2005 r. Nr 249, poz. 2104) 	     	     	
- inne	     	     	

(22_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostało przewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu)
Lp.	Rodzaj przychodu	Kwota	
	1	2	

			

	suma ogółem w PLN:	     	

RAPORTOWANIE									
w przypadku SPO RiMSŻROW1 oraz SPO RiPR2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowo-finansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność.

(23_) ZAKRES WYKONANYCH PRAC/ZAKUPÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY PONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM
     	

(24_) ZGODNOŚĆ POSTĘPÓW REALIZACJI PROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM

     

Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie?
tak   		       nie   
Jeśli nie, proszę poniżej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie.

(25_) Oświadczenie beneficjenta:

Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostały zapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271 kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne.
Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana 
jest:       

(26_) Załączniki:
1.	Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentów księgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku, wraz z dowodami zapłaty;
2.	Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac;
3.	Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy;
4.	Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* 
o dofinansowanie.

(27_)

Miejscowość: 			Data:			Podpis (imię i nazwisko):
     	     	

* Niepotrzebne skreślić.