Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania 
„Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego”

Uwaga: ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych.
Data wpływu wniosku o dofinansowanie projektu	     	
Znak sprawy	     	

I. Informacje o projekcie
1. Tytuł projektu	
     	
2. Rodzaj projektu	
Inwestycyjny	X	
3. Typ projektu	
Niedochodowy	X	
4. Identyfikacja interwencji	
4.1. Program Operacyjny	Sektorowy Program Operacyjny „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006”	
4.2. Priorytet	Zrównoważony rozwój obszarów wiejskich	
4.3. Działanie	Odnowa wsi oraz zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego	
4.4. Dziedzina interwencji funduszy strukturalnych	1306	
5. Wpływ projektu na środowisko	
5.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska		
5.2. Projekt, którego dodatkowym rezultatem będzie pozytywny wpływ na środowisko		
5.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko		
6. Zgodność projektu z polityką równych szans	
Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn	X	

II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu
7. Podmiot ubiegający się o dofinansowanie projektu	
7.1. Gmina 		
7.2. Instytucja kultury		
8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu	
8.1. Nazwa	     	
8.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 	     	
8.3. Numer w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON) 	     	
8.4. Identyfikator jednostki podziału terytorialnego kraju 
(w przypadku gdy ubiegającym się o dofinansowanie projektu jest gmina)	     
	
8.5. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)	     
	
8.6. Numer telefonu
	     	
8.7. Numer faksu
	     	
8.8. Adres poczty elektronicznej	     	
8.9. Adres strony internetowej
	     	
9. Osoba reprezentująca ubiegającego się o dofinansowanie projektu	
9.1. Imię i nazwisko	     	
9.2. Stanowisko
	     	
9.3. Numer telefonu	     	
9.4. Numer faksu
	     	
9.5. Adres poczty elektronicznej	     	
10. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu	
10.1. Imię i nazwisko	     	
10.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)	     	
10.3. Stanowisko	     	
10.4. Numer telefonu	     	
10.5. Numer faksu	     	
10.6. Adres poczty elektronicznej	     	

11. Dane osoby uprawnionej do kontaktu	
11.1. Imię i nazwisko	     	
11.2. Stanowisko	     	
11.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu)	     	
11.4. Numer telefonu	     	
11.5. Numer faksu	     	
11.6. Adres poczty elektronicznej	     	

III. Opis obszaru, na którym projekt będzie realizowany
12. Charakterystyka obszaru

12. Lokalizacja projektu 	
12.1. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach gospodarowania (ONW)		
12.2. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 12.1. zaznaczono kwadrat wyboru)		
12.2.1. Obszar górski 		
12.2.2. Obszar ze specyficznymi utrudnieniami		
12.2.3. Obszar nizinny (I lub II strefa nizinna)		
13. Lokalizacja projektu	
13.1. Województwo	     	
13.2. Powiat	     	
13.3. Gmina	     	
13.4. Miejscowość	     	
13.5. Kod pocztowy	     	
14. Typ gminy	
14.1. Gmina wiejska		
14.2. Gmina miejsko – wiejska		
15. Liczba mieszkańców	Nazwa miejscowości	Liczba mieszkańców	

15.1. Liczba mieszkańców w miejscowości, 
w której będzie realizowany projekt	1.		
	2.		
	3.		
	…		

16. Dochód podatkowy gminy na 1 mieszkańca	
16.1. Kwota dochodu podatkowego gminy na 1 mieszkańca (w zł)	     	
17. Sytuacja w zakresie bezrobocia	
17.1. Gmina zagrożona bezrobociem strukturalnym 	TAK	NIE	
			
17.2. Bezrobocie w powiecie, w którym jest planowane 
przedsięwzięcie, jest wyższe od średniej w województwie (%)	od      - do     	%	
	1.      	     	
	2.      	     	
	3.      	     	
	4.      	     	
	5.      	     	
	6.      	     	

18. Kryteria atrakcyjności kulturowej i przyrodniczej	
18.1. Na terenie gminy znajdują się następujące 
obiekty wpisane do rejestru lub ewidencji zabytków, prowadzonych przez wojewódzkiego konserwatora zabytków	1.      	
	2.      	
	3.      	
18.2. Część terenu gminy stanowi:	
18.2.1. park narodowy wraz z otuliną
	TAK	NIE	
			
18.2.2. park krajobrazowy (także z otuliną, jeżeli została wyznaczona)
	TAK	NIE	
			
19. Kryterium regionalne	SPEŁNIONE	NIESPEŁNIONE	
			
20. Plan rozwoju miejscowości lub opis planowanych do realizacji zadań został przyjęty przez zebranie wiejskie lub radę dzielnicy, lub radę osiedla, lub radę miasta*	TAK	NIE	NIE
DOTYCZY	
				
21. Plan rozwoju miejscowości lub opis planowanych do realizacji zadań został zatwierdzony przez radę gminy	TAK
	NIE 	NIE DOTYCZY	
				
22. Projekt jest zgodny ze strategią rozwoju gminy lub studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy, lub miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego	TAK	NIE	

IV. Opis projektu
23. Zakres projektu 	

     

	
24. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004 – 2006”
	Cel
główny	Cele dodatkowe	
24.1. Podniesienie standardu życia i pracy na wsi			
24.2. Podniesienie atrakcyjności turystycznej			
24.3. Wzrost atrakcyjności inwestycyjnej			
24.4. Zaspokojenie potrzeb społecznych i kulturalnych			
24.5. Rozwój tożsamości społeczności wiejskiej i zachowania dziedzictwa kulturowego			
25. Klasyfikacja projektu według kategorii projektów	
25.1. Odnowa wsi		
25.2. Zachowanie i ochrona dziedzictwa kulturowego		

*W przypadku gdy w danej miejscowości nie została powołana rada dzielnicy lub rada osiedla.

26. Harmonogram realizacji projektu	
Zakres zadań planowanych do wykonania w ramach etapu	Planowany termin rozpoczęcia zadania (miesiąc/rok)	Planowany termin zakończenia zadania
(miesiąc/rok)	Planowany termin złożenia wniosku 
o płatność
(miesiąc/rok)	Koszty projektu
(w zł)	Koszty kwalifikowalne
(w zł)	
1	2	3	4	5	6	
Etap I	
     	     	     	     	     	     	
Suma kosztów etapu I	     	     	
Etap II	
     	     	     	     	     	     	
Suma kosztów etapu II	     	     	
Etap III	
     	     	     	     	     	     	
Suma kosztów etapu III	     	     	
Suma kosztów etapów	     	     	

27. Harmonogram finansowy (w zł)	
Kategoria kosztów	Koszty projektu	Koszty kwalifikowalne
Ogółem	Koszty kwalifikowalne w	
			200  r.	200  r.	200  r.	
1	2	3	4	5	6	
27.1. Budowa, adaptacja lub remont połączony 
z modernizacją oraz wyposażenie obiektów publicznych pełniących funkcje kulturalne	     	     	     	     	     	
27.2. Infrastruktura rekreacyjna, sportowa oraz turystyczna, w tym systemy informacji wizualnej	     	     	     	     	     	
27.3. Kształtowanie 
i zagospodarowanie centrów wsi, urządzanie terenów zielonych 
i wypoczynkowych oraz zagospodarowanie zbiorników i cieków wodnych	     	     	     	     	     	
27.4. Wyburzanie 
i rozbiórka zdewastowanych budynków i budowli publicznych, jeżeli niemożliwe jest ich odnowienie i dalsze użytkowanie	     	     	     	     	     	
27.5. Kultywowanie tradycji społeczności lokalnych oraz tradycyjnych zawodów	     	     	     	     	     	
27.6. Rewitalizacja lub adaptacja obiektów zabytkowych, połączona z ich remontem, użytkowanych na cele publiczne, oraz odnawianie lub konserwacja lokalnych pomników historycznych i miejsc pamięci	     	     	     	     	     	
27.7. Zakup i odnawianie nieużytkowanych obiektów charakterystycznych dla tradycji budownictwa regionu wiejskiego i ich adaptację na cele publiczne	     	     	     	     	     	
27.8. Inne koszty	     	     	     	     	     	
27.9. Koszty ogólne	     	     	     	     	     	
27. 10. Suma	     	     	     	     	     	

28. Finansowanie projektu (w zł)	
28.1. Koszty kwalifikowalne	     	
28.2. Wnioskowana kwota dofinansowania	     	
29. Źródła finansowania (w zł)	
29.1. Środki publiczne, w tym:		
29.1.1. EFOiGR – Sekcja Orientacji	     		
29.1.2. wkład środków własnych gminy
	     		
29.1.3. wkład środków publicznych będących w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury	     		
29.2. Wkład własny ubiegającego się 
o dofinansowanie projektu	     		

V. Zestawienie rzeczowo – finansowe projektu 	
Lp.	Wyszczególnienie zakresu rzeczowego 	Mierniki rzeczowe	Koszty kwalifikowalne projektu	
		Jedn. miary	Ilość, liczba	 ogółem 	 w tym: 	
					I etap	II etap	III etap	
1	2	3	4	5	6	7	8	
I	Koszty inwestycyjne (Ki):	
A**		
1***	 	 	 		  	  		
2	 	 	 				  	
…	 	 	 					
Suma A					
B**		
1***	 	 	 					
2	 	 	 					
…	 	 	 					
Suma B					
…**		
1***	 	 	 					
2	 	 	 					
…	 	 	 					
Suma …					
Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) 					
II	Koszty ogólne (Ko)	
1	 	 	 					
2	 	 	 					
…	 	 	 					
Suma Koszty ogólne (Ko) 					
III	Suma kosztów kwalifikowalnych projektu (Ki + Ko)					
** Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu
***Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania	

VI. Planowane wpływy i koszty eksploatacyjne po zrealizowaniu projektu (w cenach stałych)

Pozycja	Lata	
	0	1	2	3	4	5	
1.	Wielkość produkcji sprzedanej (ilość jednostek)	     	     	     	     	     	     	
2. Stawka jednostkowa za usługę (złotych/jednostkę)	     	     	     	     	     	     	
A. Przychody z działalności    [1x2]	     	     	     	     	     	     	
3. Materiały	     	     	     	     	     	     	
4. Energia	     	     	     	     	     	     	
5. Usługi zewnętrzne	     	     	     	     	     	     	
6. Wynagrodzenia	     	     	     	     	     	     	
7. Narzuty na wynagrodzenia	     	     	     	     	     	     	
8. Amortyzacja	     	     	     	     	     	     	
9. Inne koszty operacyjne (bez uwzględnienia kosztów finansowych)      	     	     	     	     	     	     	
B. Koszty operacyjne (3+4+5+6+7+8+9)	     	     	     	     	     	     	
C. Generowany dochód [A-B]	     	     	     	     	     	     	
D. Inwestycje w środkach trwałych	     	     	     	     	     	     	
E. Inwestycje w środkach obrotowych	     	     	     	     	     	     	
F. Razem nakłady inwestycyjne [D+E]	     	     	     	     	     	     	
Uwaga: rok „0” jest rokiem zakończenia inwestycji.

VII. Informacja o załącznikach 

Lp.	Nazwa załącznika	Liczba załączników	

			

			

			

			

			

			

VIII. Oświadczenie ubiegającego się o dofinansowanie projektu

1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania projektu w wysokości       zł,
(słownie      ).
2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowanie lub pomoc finansową z innych środków publicznych (nie dotyczy współfinansowania z krajowych środków publicznych, będących w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury).
3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
4. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na realizację planowanego projektu.
5. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów.

  

     
……………………………………..	
(miejscowość i data)	
     
………..……………………………………………
(podpis)